Formulaire d’Inscription au Programme d’Initiation à la Santé

Organisé par : Fondation Maounou
En partenariat avec : Clinique Médicale SEDEKON

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1. Informations de l'Enfant :

Nom complet :

Date de naissance :

Âge :

Sexe :

Masculin
Féminin

École fréquentée :

Niveau scolaire :

2. Informations des Parents / Tuteurs :

Nom du parent/tuteur :

Relation avec l’enfant :

Adresse :

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Numéro de téléphone :

E-mail :

3. Informations médicales :

Allergies connues :

Conditions médicales particulières :

Traitements en cours :

4. Personne à contacter en cas d’urgence :

Nom :

Numéro de téléphone :

Relation avec l’enfant :

: Précisez :

Autorisation Parentale et Droits à l’Image :

En qualité de parent/tuteur légal, j'autorise mon enfant à participer au Programme d'Initiation à la Santé organisé par Fondation Maounou en partenariat avec la Clinique Médicale SEDEKON. Je donne également mon autorisation pour l’utilisation de l’image de mon enfant (photos/vidéos) sur tous supports de communication (imprimés, numériques, réseaux sociaux, etc.), à des fins pédagogiques et promotionnelles du programme, pour une durée illimitée. Cette autorisation est obligatoire pour toute participation au programme.

Pour toute question, veuillez contacter :
Fondation Maounou – [Coordonnées de la Fondation]
Clinique Médicale SEDEKON – Tel : +229 95 23 12 12 | Adresse e-mail : cliniquemedicalesedekon@gmail.com